Bli kund

Fyll i formuläret nedan för att bli kund eller för att ändra dina uppgifter. Vill du hellre e-posta eller faxa blanketten? Ladda ned den här.

Ansökan
Typ av ansökan

Typ av kund

Fakturaadress
Organisationsnummer

Kundnamn

Adress

Kontaktperson

Referens, t.ex märkning faktura best.id, kostnadsställe

Leveransadress
Kundnamn

Adress (ej boxadress)

Telefon (direkt ej växel)

E-post Ej personlig e-post som kontrolleras dagligen

E-post vid indragning (återkallelse) av vaccin Ej personlig e-post som kontrolleras dagligen

Ansvarig läkare/förskrivare

Kontaktperson

Övrig information

Vi kan ta emot leveranser tisdag-fredag
kl. 08.00-17.00

Om nej, ange vilka dagar ni kan ta emot

MSD Vaccinservice innehåller material riktat till personer som arbetar inom vården. Arbetar du inom vården?